洪惠風醫師臉書
我們控制的不是LDL,而是動脈硬化的速度
這次血脂及動脈硬化學會春季會演講,我把題目定為「我怎麼跟病人解釋高血脂治療的重要性?」。
演講的重點只有兩個
「我們控制的不是LDL,而是動脈硬化的速度。」
「放支架的三大時機:1. 急性心臟病 2. 大面積缺氧 3. 用藥後仍然有症狀。」
20世紀下半葉開始,血液中低密度脂蛋白LDL(俗稱壞的膽固醇)的數值就被發現與心血管疾病息息相關,但我第一張圖片秀的不是LDL與疾病的關係,而是LDL與動脈硬化速度的關係。
這是1998年刊登在《美國心臟病學會雜誌》(JACC)的經典圖片,縱軸是動脈硬化的速度,橫軸是LDL的數值。
圖中密密麻麻標了很多點,每個點都代表一個研究,把許多不同研究中的血中LDL數值,跟動脈硬化的速度標上去後,就算是外行人,也很容易看到顯而易見的結論,就是LDL越高,動脈硬化的速度就越快,LDL越低,動脈硬化的速度就越慢,而且還成線性關係。
之後更多新的研究產生的新數值加上去後,答案還是一模一樣。
血管壁像是年輪,一天一天、一年一年都在逐漸變厚,從十幾歲開始,逐漸長成了大樹,有人快、有人慢,因為LDL與動脈硬化的速度線性相關,降低LDL,就可以減緩動脈硬化的速度;所以
「我們控制的不是LDL,而是動脈硬化的速度。」
至於放支架的三大時機是怎麼一回事呢,近年全世界冠心病治療指引大同小異,都說血管不是塞到大於70%就要放支架,而是建議只有出現三種狀況:1. 急性心臟病 2. 大面積缺氧 3. 用藥後仍然有症狀時,才要支架或開刀。
2020年初COVID剛開始時,美國裝支架的病人數突然下降了38%,有人歸因於COVID,但疫情剛開始時美國人根本毫不在意,甚至戴口罩還會被嘲笑,那怎麼會跟它有關?有沒有其他的解釋呢?
追溯歷史,美國心導管的數量也曾有一次突然減少了約40%,幅度與速度跟這次都很類似,所以也許這兩次是類似的事件?
2007年3月時,美國心臟學會年會中發表了一篇轟動全世界,佔據許多頭版版面叫做COURAGE的研究(自由時報2007年3月28日頭版是這麼寫的「心臟裝支架,不能更長壽」),那篇研究說在穩定型心絞痛的病人身上,放支架不能減少心肌梗塞、中風、與死亡,那篇研究一發表後,美國心導管數量就大幅下降。
依據那次的歷史,我們可以合理懷疑,2020年初心導管數量的突然下滑,是受到另一篇新研究發表的影響?
那是發表於2019年11月美國心臟學會,花費一億美金37個國家320個導管中心5179位缺血面積都已經達到中到大(大於百分之十)程度,慢性冠心症病人的研究,所有病患皆使用正規的藥物治療(幾乎每位患者都使用他汀類[Statins]降血脂藥物,2/3使用高劑量),實驗設計是一組只吃藥,另一組加上血管支架或開刀,追蹤時間平均超過四年。
結果發現這些慢性冠心症的患者,就算已經中到大面積缺血,放支架或開刀並不能讓他們活更久,也無法預防心臟病發作,但可以減少症狀。
特別強調如果最近症狀加劇,就屬於急性心臟病,不屬於此,應緊急處理
所以演講的第二個重點,就是依照治療指引
不是血管塞到大於70%就要處理
放支架有三大時機:
1. 急性心臟病
2. 大面積缺氧
3. 用藥後仍然有症狀
#放支架三大時機
#我們控制的不是LDL是動脈硬化的速度
大部份心肌梗塞發生在血管狹窄小於50%之處,之所以如此,positive remodeling (1987年芝加哥病理學家Glagov最早提出的)與endothelial shear stress均有蔡牧勳 我的比喻是
心肌梗塞是土石流,裝支架是清理公路路面,藥物是水土保持
請問:控制動脈硬化的速度,除了控制LDL,還有別的方法嗎?
每個因素(血壓、血糖…)都有影響,但都沒有LDL影響那麼大